שם הלקוח * 23/08/2017

סוג החומר לפי מרכיב עיקרי סוג האריזה מס יח' האריזה נפח האריזה מצב צבירה הערות

*נא לצרף לכל חומר נספח, גליון בטיחות וכל נספח רלוונטי אחר

א. האם החומר מכיל את המרכיב הבא:

cn- (ציאניד) *
S2- (סולפייד) *
חומר רדיואקטיבי *
חומר פתוגני *
מחמצנים *
NOx *
חומר נפץ *

ב. האם החומר מכיל את החומרים הבאים בריכוזים הבאים:

מעל 10ppm עופרת * מעל 1 ppm ארסן * מעל 1% יוד *
מעל 10ppm כספית * מעל 1% כלור * מעל 1% פלואור *
מעל 10ppm קדמיום * מעל 0.1% ברום * מעל 500ppm אמוניה *
מעל 1% גופרית *

ג. האם החומר מכיל מרכיב אורגני *?


אם כן, מהי תכולת המרכיב האורגני *

ד. האם החומר מכיל מעל 1000ppm חומר אורגני ? *


(לחומר אי-אורגנים נוזליים).

ה. מהו ריכוז החומצה (לחומרים אי אורגני): *?

ו. מהו ה- pH *?

ז. מהי נקודת הבזק (התלקחות) F.P. של החומר ? *

ח. מהי נקודת הרתיחה של החומר *:

ט. האם באחסון לפני משלוח, של החומר נתקלת בתופעות של:

1. התנפחות האריזה * 2. התחממות האריזה * 3. פליטת גזים *
4. פולימריזציה * 5. תגובה עם מים * 6. תגובה עם אוויר *
7. אחר, פרט : *

י. רשום את כל החומרים שריכוזם גבוה מ- 1% בסדר יורד (כולל מים):

כ. האם המוצרים ארוזים באריזות מקוריות? *

רשום כאן פרטים אודות הגורם האחראי על תאום המשלוח הנוכחי לצורך בירורים:

שם תפקיד טלפון ישיר פקס ישיר תעודת זהות


  • אישור המעבדה מתייחס אך ורק לסוגי החומרים שחתימת המעבדה מופיעה משמאל לסוג החומר.
  • לאחר אישור המעבדה ותיאום מועד משלוח יש למלא "תעודת משלוח" נפרדת לכל סוג חומר.
  • להזכירך הובלת חומרים מסוכנים חייבת להתבצע בהתאם לתקנות התעבורה להובלת חומ"ס.
  • לתיאום מועד המשלוח נא להתקשר למרכז הלקוחות, בטלפון 08-6503701
  • כתובת אתר האינטרנט: www.escil.co.il
  • כתובת דוא"ל לפניות: info@escil.co.il
  • לאחר שליחת הטופס ישלח אישור הזמנה לדואר האלקטרוני.

על טופס זה יש לחתום ולשלוח לפקס שמספרו 08-6503725

כתובת דואר אלקטרוני *