שם הלקוח : *   טלפון : *  
כתובת : *   פקס :  
שם מוסר הדוגמא : *   כתובת דוא"ל : *  
תאריך קבלת הדוגמא :   זיהוי ע"י המעבדה :  
זיהוי על ידי הלקוח:   שעת קבלה :  
מספר הדוגמאות : *   חתימת המוסר : *  
איש קשר ESC :
פרטי דיגום (למילוי ע"י הלקוח או ע"י הדוגם)
תאריך הדיגום:* שעת הדיגום:*
נקודת הדיגום:* pH (אם ידוע):*
טמפרטורת השינוע:* שיטת הדיגום:*
טמפרטורה בעת קבלת הדגימה/ות במעבדה מצב צבירה של הדגימות

הבדיקות הנדרשות











































בדיקות לקליטת פסולת (אנא סמן):

סוג האריזה:

כמות משוערת:

מצורף MSDS:

לקוח יקר,

1. מידע נוסף על פעילות החברה ורשימת כתובות אתרי האינטרנט בהם פורסמו הנחיות לדיגום תקני, ניתן לקבל באתר הבית של החברה לשירותי איכות הסביבה בע"מ: WWW.ESCIL.CO.IL
2. הבדיקות המסומנות ב-"*" - הן הבדיקות שבהיקף הסמכת המעבדה עפ"י התקן ISO/IEC 17025. רשימת השיטות שעל פיהן מבוצעות הבדיקות המוסמכות, מופיעה בנספח לתעודת הסמכת המעבדה, אשר פורסם באתר הרשות הלאומית להסמכת המעבדות: http://www.israc.gov.il/labstree.asp
3. אם ברשותך מידע רלוונטי בגין תכולת הדגימה, אנא שתף אותנו.
השיטה האנליטית הרצויה: יחידות הדיווח רצויות:
שפת הדיווח (דו"ח תוצאות)



בקשות אחרות

הצהרת מזמין האנליזה


1. הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים אשר נמסרו לחברה לשירותי איכות הסביבה בע"מ נכונים.
2. הריני מצהיר בזאת כי ידועים לי תנאי ביצוע האנליזה/ות ותנאי התשלום עבורן.

שם המצהיר

חתימת המצהיר

חותמת החברה

הדפס